浙江医改 | 整合型医共体建设，让县医院与省级名院成为“一家人”

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文 / 周亦川 编 / 袁月

【搜狐健康】“基层不强”是长期以来制约卫生健康事业高质量发展的一块主要短板，也是构建整合型医疗卫生服务体系建设的最大制约。4月12日国家卫生健康委在在浙江湖州长兴县召开的新闻发布会上，浙江省卫生健康委党委书记、主任张平介绍，浙江卫健委以县域医共体建设为突破，夯实整合型医疗卫生服务体系的基础；将推进县域医疗卫生资源重组、体系重构、机制重建和服务重塑，实现基层服务能力达标升级，让群众在家门口“看得上病、看得好病”，作为改革的突破口。

主要措施分为以下三点：

一、深化“双下沉、两提升”， 既要“城市医院强”，也要“县级医院强”。针对城乡医疗卫生资源配置不均衡的问题，全面推进城市医院和医生下沉，提升县级医院服务能力和群众满意度。54家省市级三甲医院与122家县级医院开展了紧密型合作，累计建成各种类型的医联体526个，通过“双下沉、两提升”，县级龙头医院的管理、技术和服务能力全面增强。

二、推开县域医共体建设，既要“县级医院强”，也要“县域医疗强”。如果说“双下沉、两提升”促成了紧密型、半紧密型的医联体建设，解决了县级医院龙头带动不强的问题；那么县域医共体就是要把县乡两级医疗卫生机构组成“一家人”，形成管理、服务、利益、责任和文化“五大共同体”，这是破解“基层不强”、推动实现“乡活”的根本出路，也是改革的主战场。

在推进医共体建设上，目前70个县（市、区）已经全面推开医共体改革。208家县级医院、1063家卫生院，一共组建成了161家医共体。改革以后，县乡机构人、财、物等要素流动的渠道被打通，医务人员的编制、岗位、身份等“藩篱”被打破，职称评审、内部考核、绩效分配等内部机制被激活，碎片化的资源被攥成了一个个“拳头”。

三、落实“三个强化”，既要“基本医疗强”、也要“公共卫生强”。增强医共体合理诊治、主动做好预防保健和健康管理的内生动力，强化基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务，加快推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变、从“看病有钱”向“防病省钱”转变。实行“1名全科医生+1名专科医生+1个签约团队”的家庭医生签约服务新机制，重点人群签约服务覆盖面已经达到了73%，县乡村层级断裂、服务脱节的问题逐步得到扭转和解决，“村稳”的良好态势已经显示出来了。根据第三方评估显示，群众对县域医共体的满意度达97.8%，医务人员满意度达94.8%。

长兴县人民医院于2015年11月挂牌“浙医二院长兴分院”，而在2017年8月改挂“浙医二院长兴院区”，一字之差，标志着紧密型医联体正式诞生。自签约合作起，每周不少于35个浙医二院专家按每周或每两周一天的模式在长兴县人民医院坐诊、手术、查房、授课，并一对一带教。

浙医二院妇产科专家金敏每周到长兴坐诊一次，已有三年时间。她在长兴院区带教本地专家和规培生，希望把技术留在这里，让患者在长兴就能享受到浙医二院同质化的服务：“长兴院区和浙二总院就是一家的，来这里上班，我们一直当自己的医院一样来工作。”

在今年3月23日，长兴医院与浙二医院统一发票章，这让患者对就诊更加安心，同时在报销比例上，仍旧按县一级就诊比例报销。“长兴院区起初两年是帮扶，但今天已经是融为一体，共同发展。”浙医二院院长王建安表示，实行人财物统一的集团化运作后，长兴院区真正成为浙医二院的一部分，突破了“你是你的，我是我的”这个瓶颈。

浙医二院长兴院区院长徐翔介绍，在浙医二院的支持下，当地医疗技术和医院管理水平也出现了大幅度增长。从2016到2018年，医院门急诊人次和出院人次每年保持10%的增长，在药占比40%减到28%的同时，医疗业务收入每年保持15%的增长；特别是浙医二院本院专家参与手术量逐年减少的情况下，长兴院区四类（高难度）手术年均实现48.49%的增长，从2015年的901台增长到2018年的2933台。

在医院管理方面，长兴院区也汲取浙医二院精细管理化内涵，患者“最多跑一次”改革走在前列。医院累计投入8900余万元建成区域信息化平台，群众就医体验和感受明显改善，30分钟以内可以分时段精准预约就医，自助挂号、诊间结算占比超过了50%，每天近千人享受“诊间可结算、离院再支付”的新体验。

患者前来就诊无需挂号，只需在医生诊间门口电子屏幕刷卡取票即可；付费也不用排队，医生诊间配有二维码收费器，也可以通过“刷脸支付”。医院还与社会资本合作，持有长兴农商银行社保卡的患者，在激活账户后，诊疗费自理部分少于100元时可以离院支付。

医院做的好不好，患者的回流是最好的评价标准。2016年起长兴县域患者外出住院比例首次出现负增长，较前一年下降9.49%，回流9400人次，按照县内外人均差额6500元计算，可为地方医保节约3800万元。

只有县级强了，才能实现县域强。2019年3月6日长兴县人民医院作为牵头单位联合8家乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）的医共体集团成立。集团成立后，人民医院和8个成员单位也成了一家人，目标实现管理、技术、服务、文化、员工素养和绩效管理的同质化，从根本提升全体员工的归属感。

基层医疗机构的工作重心从预防和治疗兼顾的医疗服务模式，向预防为主的健康服务模式转型，基层医疗服务内容从“医治百病”向常见病的标准化治疗和慢性病的规范化管理转型。在服务量的要求下，基层医疗机构进一步完善家庭医生签约服务和公共卫生服务，满足辖区居民当务之需。

据长兴县人民医院医共体集团龙山分院中心副主任徐峰介绍，医共体成立后街道服务中心与县医院已成为一家人，实现乡镇级医疗健康信息共享调阅，多种疾病在基层可以解决。县医院专家定期到中心做科普讲座，高血压、糖尿病等慢性病患者在中心可以远程学习，在设备“打卡”即可推送相应的疾病科普知识。

在长兴县中医院医共体夹浦分院，经县一级专家指导后，该医院病房可收治心力衰竭、肺心病、糖尿病等慢性病患者，也具备急诊能力，包括农药中毒、心律失常以及过敏性休克的抢救能力等。在总院及长兴县妇幼保健院的专家指导下，夹浦分院开设了“10+1”人群的个性化服务包，保证了居民签约率。2019年居民已签约40%以上，同时已有15%的人进行续签。

国家卫生健康委体改司梁万年司长评价，十九大之后，整个医改工作的战略重点是“两大领域”。第一个领域是构建基本医疗卫生制度，包括分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度。另外一个领域是构建优质高效的服务体系。浙江在改革中，将这两大领域在县域内进行了有效整合，这是创新的县域综合医改。

改革核心以目标和问题为导向，按照“到2020年时实现人人享有基本医疗卫生服务”新一轮医改目标实现。基本医疗和基本公共卫生服务的供给最有效的场所就是基层，也就是县和县以下。但现在的问题是，我们县和县以下医疗卫生体系的能力、品牌、吸引力还不足以让我们的老百姓在基层把健康问题，尤其是疾病问题解决。

浙江紧紧抓住这个问题采取了一系列的措施，如实施“双下沉、两提升”工程，把省级三级医院的优质资源通过多种形式输出到县，提升了县医院能力，这也奠定了通过县医院强，带动乡镇卫生院强的基础。——如果县医院不强，让县域内老百姓大病不出县，就很难有支撑。目前，通过“双下沉”工程开始推进做医共体建设，在县域内以县医院为龙头，能够把乡镇卫生院进行有效的整合，成功带动一级一级的下沉。